委 任 状
いわき市長様
（同伴者）
住所 いわき市
氏名
被接種者との続柄 （ ）
（接種児氏名）
私は、上記の同伴者に、当該児
の予防接種についての一切を委任します。
平成 年 月 日
（保護者・自署）
住所 いわき市 氏名
予防接種委任状（見本） 予防接種を受けましょう | いわき市役所
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